V těchto dnech Evropská agentura pro léčivé přípravky přezkoumává své rozhodnutí ohledně léčivé látky lecanemab, která je určena pro léčbu Alzheimerovy nemoci. Lecanemab schválili lékové agentury v USA, Japonsku, Číně, Jižní Koreji, Hongkongu, Izraeli, Spojených arabských emirátech a Spojeném království Velké Británie a Severního Irska, lidem v EU je prozatím tato léčba upřena. Česká alzheimerovská společnost se připojuje ke stanovisku Alzheimer Europe, jehož překlad následuje.
Přijato výborem Alzheimer Europe dne 30. září 2024
Demencí je v Evropské unii zasaženo téměř 8 milionů lidí a předpokládá se, že do roku 2050 se jejich počet zdvojnásobí. Alzheimerova nemoc (AN) je zdaleka nejčastější příčinou demence, a proto se na ni soustřeďuje výzkumné úsilí zaměřené na hledání nových způsobů léčby. Nedávné klinické studie antiamyloidové terapie znamenaly pro tuto oblast zlom, neboť prokázaly statisticky významné zpomalení klinického zhoršování u účastníků, kteří podstoupili léčbu, ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo.
Na základě pozitivních výsledků klinické studie lecanemabu Clarity AD ve 3. fázi podal výrobce Eisai v lednu 2023 žádost o registraci tohoto léku u Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA). Dne 26. července 2024 vydal Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při EMA negativní stanovisko k žádosti společnosti Eisai o registraci lecanemabu pro léčbu časné Alzheimerovy nemoci (definované jako mírná kognitivní porucha nebo mírná demence v důsledku Alzheimerovy nemoci).
Výbor pro humánní léčivé přípravky ve svém stanovisku označil riziko abnormalit v zobrazování souvisejících s amyloidem (známé také jako ARIA) za závažný problém. Výbor byl znepokojen zejména zvýšeným rizikem ARIA u osob se dvěma kopiemi genu ApoEε4. Výbor dospěl k závěru, že přínosy lecanemabu ve zpomalování poklesu kognitivních funkcí nepřevažují nad riziky závažných nežádoucích účinků.
Dne 5. srpna společnost Eisai požádala o přezkoumání negativního stanoviska pro lecanemab. Po obdržení odůvodnění žádosti společnosti Eisai bude mít CHMP 60 dní na přezkoumání svého stanoviska a konečný výsledek se očekává do konce roku 2024.
Alzheimer Europe lituje negativního stanoviska Výboru pro humánní léčivé přípravky a doufá, že výsledkem opětovného přezkoumání bude rozhodnutí, které umožní lidem s časnou formou AN v Evropské unii, na Islandu, v Lichtenštejnsku a Norsku přístup k možnostem léčby dostupným v jiných zemích, a to při dodržení přísných kritérií způsobilosti a účinného sledování nežádoucích účinků pro zajištění bezpečnosti pacientů.
Tato reakce na stanovisko Výbor pro humánní léčivé přípravky identifikuje šest klíčových oblastí, které Alzheimer Europe a její členské organizace znepokojují.
V době psaní tohoto textu schválilo lecanemab osm světových regulačních orgánů. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) udělil lecanemabu tradiční schválení v červenci 2023 poté, co jeho klinickou účinnost jednomyslně potvrdila poradní komise. Podobná rozhodnutí byla přijata v Japonsku (25. září 2023), Číně (3. ledna 2024), Jižní Koreji (27. května), Hongkongu (11. července), Izraeli (12. července), Spojených arabských emirátech (13. srpna) a Spojeném království (22. srpna).
Stanovisko Výboru pro humánní léčivé přípravky je v rozporu s rozhodnutími regulačních orgánů v těchto zemích. Alzheimer Europe podporuje nezávislé hodnocení léčivých přípravků v různých regionech a oceňuje vědeckou přísnost agentury EMA. Je však obtížné pochopit negativní rozhodnutí CHMP o léku, který byl dosud schválen osmi jinými regulačními orgány.
V důsledku těchto nerovností v přístupu k léčbě mohou bohatší pacienti vyhledat léčbu v zahraničí, což je pro osoby s nižšími příjmy nebo z marginalizovaných skupin nedostupné.
Kvůli negativnímu rozhodnutí, které odepírá evropským pacientům přístup k nové léčbě dostupné v mnoha jiných zemích, hrozí riziko vzniku rozdílů a prohlubování nerovností v oblasti zdraví.
Pacienti a jejich rodiny si zaslouží právo vést diskuzi se svými lékaři a rozhodovat se o léčbě na základě svých individuálních okolností, preferencí a hodnot, včetně přijatelnosti rizika a očekávaných přínosů. Odmítnutí lecanemabu by znemožnilo tuto jejich účast a sdílené rozhodování mezi pacienty, jejich rodinami a lékaři, což vyvolává etické obavy ohledně rovnováhy mezi regulační opatrností při vyloučení všech pacientů z nové léčby a právem jednotlivců na výběr a rozhodování o poměru rizika a přínosu.
Negativní rozhodnutí by tedy narušilo autonomii pacienta a znemožnilo by lékařům nabízet léčbu modifikující onemocnění AN pacientům, kteří by se mohli rozhodnout na základě vlastního posouzení možných rizik a přínosů.
Alzheimer Europe vítá přístup Výboru pro humánní léčivé přípravky, který upozorňuje na obavy o bezpečnost antiamyloidové léčby a zejména na zvýšené riziko ARIA u osob se dvěma kopiemi genu ApoEε4.
Řada regulačních orgánů, které lecanemab schválily, měla obavy o bezpečnost stejné, a proto zavedla důkladná opatření pro řízení rizik, včetně zavádění poregistračních studií bezpečnosti a programů kontrolovaného přístupu, které vysoce rizikové pacienty vylučují. Regulační orgány rovněž nařídily vyšetření magnetickou rezonancí před zahájením léčby a vyžadují pravidelné sledování pomocí magnetické rezonance pro výskyt ARIA během prvních 6 měsíců léčby. Tyto přístupy společně pomáhají řešit obavy z ARIA a zajišťují, že lecanemab lze podávat bezpečně. Například britská agentura Medicines and Healthcare products Regulatory Agency vyloučila jedince nesoucí dvě kopie genu ApoEε4, což je vystavuje podstatně vyššímu riziku výskytu ARIA, a vyžaduje monitorování pomocí vyšetření magnetickou rezonancí před 5., 7. a 14. infuzí.
Tato opatření pro řízení rizik jsou založena na tom, že je důležité vyvažovat přístup k inovativním léčebným postupům a přísný dohled nad bezpečností. Zachovávají možnost přístupu k léčbě modifikující onemocnění AN a zajišťují, aby těm, kteří z ní mohou mít největší prospěch, nebyly možnosti léčby zbytečně odepřeny, a zároveň chrání osoby, které jsou nejvíce ohroženy výskytem ARIA a dalších nežádoucích účinků. Poregistrační studie bezpečnosti navíc poskytnou cenné informace o skutečných výsledcích pacientů, kteří dostávají léčbu, a umožní tak průběžné hodnocení a zdokonalování inovativních léčebných postupů.
Clarity AD byla 18měsíční, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie ve 3. fázi, která zkoumala bezpečnost a účinnost lecanemabu při léčbě časné AN. Studie splnila všechny své primární a sekundární cílové hodnoty a prokázala mírné, ale statisticky významné snížení klinického poklesu na škálách, jako jsou CDR-SB a ADAS-Cog14, což jsou lékařem hodnocené škály pro měření kognice a funkce.
Ačkoli jsou tyto škály pro klinické hodnocení účinnosti nepochybně důležité, za užitečnější jsou pro pacienty a pečující často považovány měřítka zdravotních výsledků, která hodnotí kvalitu života a pečovatelskou zátěž. Ve studii Clarity AD byla léčba lecanemabem spojována se zachováním kvality života, měřeno pomocí škál EQ5D-5L a QOL-AD. Přibližně o 50 % pomalejší pokles byl pozorován v položkách, jako je schopnost vykonávat domácí práce, úzkost/deprese a interakce s rodinou a přáteli, v prvcích těchto škál uváděných pacientem. O 38 % menší pokles byl pozorován na škálách měřících pečovatelskou zátěž, který uváděli partneři účastníků studie, jimž byl podáván lecanemab.
V našem stanovisku k antiamyloidové léčbě AN z roku 2024 jsme zdůraznili význam rovného přístupu k včasné a přesné diagnóze AN, která umožní lidem s AN přístup k léčbě, podpoře a péči. Včasná diagnóza časné formy AN má řadu dalších výhod než jen nárok na léčbu antiamyloidovými léky. Včasné odhalení a diagnóza AN jsou zásadní pro to, aby pacienti a jejich blízcí mohli plánovat budoucnost. Potvrzení diagnózy je také prvním krokem pro přístup k podpůrným službám a možnostem péče, pokud jsou k dispozici.
Dostupnost antiamyloidových terapií bude motivovat systémy zdravotní péče, aby se přizpůsobily, podpořily přístup k inovativním terapiím a vytvořily postupy, které pacientům umožní včasnou diagnózu a péči zaměřenou na pacienta. Podle lékařů z USA podnítila dostupnost lecanemabu zlepšení „pacientské cesty“ tím, že podpořila včasnější diagnostiku AN, což vedlo k většímu důrazu na testování biomarkerů a pokročilé diagnostické nástroje.
V důsledku absence schválené léčby AN modifikující průběh onemocnění, mohou mít evropské systémy zdravotní péče méně podnětů k přizpůsobování a zlepšování, což povede k dalšímu znevýhodňování osob s AN a jinými formami demence v Evropě.
Náklady na vývoj léků na AN jsou vysoké a neúspěchy poměrně časté. Podle posledních odhadů firmy od roku 1995 investovaly do klinického výzkumu AN více než 40 miliard USD. Údaje však naznačují, že Evropa možná v investicích do výzkumu a vývoje zaostává. Analýza aktivních studií v první, druhé a třetí fázi, které v současné době nabírají účastníky, odhalila, že v USA právě probíhá 112 studií AN, což je více klinických studií než v jakémkoli jiném světovém regionu. Přestože Evropa zůstává pro klinické studie důležitým regionem, v EU je v současné době méně než 50 aktivních studií AN, které nabírají účastníky.
Rozhodování o investicích do výzkumu a vývoje ovlivňuje mnoho faktorů. Nicméně existuje riziko, že zamítnutí žádosti o povolení léčby modifikující onemocnění v Evropě může ovlivnit dynamiku probíhajícího výzkumu nových způsobů léčby AN a přimět firmy k tomu, že přestanou Evropu jako místo pro klinické studie upřednostňovat. To by mohlo vést k tomu, že evropští pacienti s AN budou mít méně příležitostí účastnit se klinických studií.
Antiamyloidové léky mají potenciál měnit průběh onemocnění, které je jednou z hlavních příčin závislosti na péči a zdravotního postižení na celém světě a třetí nejčastější příčinou úmrtí v evropském regionu WHO.
Společně s našimi 41 členskými organizacemi proto doufáme, že evropské regulační orgány a firmy dospějí k řešení, které umožní lidem s časnou formou AN v Evropě přístup k antiamyloidové léčbě dostupné v jiných zemích, přičemž budou přijata důkladná opatření, která zajistí, že z léčby budou vyloučeni pacienti nejvíce ohrožení závažnými vedlejšími účinky.
Alzheimer Europe si uvědomuje velmi reálná bezpečnostní rizika s léčbou spojená, a uvítala by omezení indikace lecanemabu pro vyloučení osob s největším rizikem výskytu ARIA, jako jsou nositelé dvou kopií genu ApoEε4 a osoby léčené antikoagulanty.
Alzheimer Europe rovněž vyzývá Výbor pro humánní léčivé přípravky, aby od výrobců léčiv vyžadoval vypracování plánů řízení rizik, které budou obsahovat programy kontrolovaného přístupu a vyváží tak přístup k inovativním léčebným postupům s přísným bezpečnostním dohledem. Kromě toho Alzheimer Europe vyzývá k zavedení postregistračních bezpečnostních studií a registrů pacientů pro dlouhodobé shromažďování reálných důkazů o lecanemabu a dalších antiamyloidových lécích, včetně výsledků, které jsou přínosné pro pacienty a jejich pečující.
Alzheimer Europe se i nadále zasazuje o holistický přístup k AN a demenci, který vedle poradenství, podpory a odpovídající péče o lidi s demencí a jejich pečující v průběhu onemocnění zahrnuje i nové inovativní léčebné postupy.
Organizace proto znovu vyzývá k pokračování výzkumu dalších možností léčby, včetně symptomatické léčby a léčby lidí v pokročilejších stadiích demence.
Toto stanovisko přijalo představenstvo Alzheimer Europe dne 30. září 2024.
Prohlášení o střetu zájmů: Alzheimer Europe měla v roce 2023 auditovaný příjem ve výši 2 404 596 EUR. Sponzorství společností vyvíjejících lecanemab (Eisai a Biogen) činilo 37 500 EUR, tj. 1,56 % z celkového příjmu. Sponzorství ze strany farmaceutických společností je přijímáno pouze v souladu s pokyny organizace pro sponsoring a v souladu s kritérii Evropské agentury pro léčivé přípravky pro pacientské organizace, což je také v plné transparentnosti deklarováno na webových stránkách Alzheimer Europe.